香港晚期照顧：體制上的抽絲剝繭

文章原載《經濟通》2019年11月19日
撰文：團結香港基金助理研究員 李君兒

上文《香港晚期照顧：活得長，死得好》對港府現時就晚期照顧立法建議之公眾諮詢作出回應，認同有關當局必須消除法律關卡，對醫療人員和緊急救援人員設定法律保障，令預設醫療指示能有效執行，避免無效兼不符病人意願的入侵性搶救。然而筆者強調的是，立法只是首要。港府須儘快訂立全面且務實的服務策略，既需要掌握本地公立與私營醫療體制的特點與危機，更重要是聯結有心團體的力量，把其經驗擴而充之。上文引述美國和新加坡的醫社合作範例只為拋磚引玉，此文亦不妨在體制上再多著筆，盼能繼續集思廣益。

與公共衛生息息相關

根據世界衛生組織定義，紓緩治療是指向病人和其家屬提供身心、社交和靈性上的支援，以改善生活質素為目標；隨著病情推進，循序漸進地調整服務，直至最後時刻。晚期照顧則一般理解為在臨終前六至十二個月，為病人及其家屬加大力度地提供紓緩治療。

由六十年代開始，紓緩治療一直朝著專科發展，以癌症病人為重心。推動晚期照顧的學者卻認為，我們必須把紓緩治療放在公共衛生的框架中加以謀劃。因為要是我們理解生老病死皆是每人必經的自然階段，死亡和其前後之有關護理便是「具醫學性的社會議題」，而非單是「具社會性的醫學議題」。世界衛生組織表明：「紓緩治療是公共衛生重要一環; 優質晚期照顧是每人的基本權利。」

若然我們接納良好的晚期照顧是維持公共衛生健康不可缺失的一塊，另一關鍵討論便是在系統層面上尋求有效的服務提供模式。這對醫療資源嚴重緊絀的香港格外重要，本港紓緩治療學由一九九三年納入公立醫療系統至今，紓緩專科醫生只有若五十多名，公立醫院的紓緩病床不足四百張，對於每年超過三萬名、符合接受紓緩治療條件的癌症或長期疾病晚期病人而言只是杯水車薪。傳統上，私營醫院亦多垂青高利潤的服務，如標靶治療等，對於提供紓緩治療則因市場誘因不足而顯得興味索然。

晚期照顧的醫社合作模式

正如前文所言，晚期照顧不該只限於物理上的治療，病人和家屬的健康一體性亦同樣重要。要滿足全面性的需求，單靠醫院實在捉襟見肘，這解釋了為何晚期照顧服務應參照公共衛生學的要旨──善用社區資源。當中強調兩大原則：組織社區人力資源(supportive communities)，和建設社區聯網(network development)，強化不同醫療層面的整合，由下而上地減輕專科和醫院服務的沈重負擔，同時保障服務能惠及更多有需要的市民。 
 
《經濟學人》(The Economist)於2015年比較了八十個全球城市，就各地的死亡質素發表相關報告。榜首的英國在晚期服務上積極動員基層醫療人手，如當地的全科家庭醫生(general practitioner)自2004年起，已全數接受國立晚期服務《黃金標準框架》(The Gold Standards Frameworks)的銅章訓練 (GSF Bronze)。內容包括加強於社區辨識紓緩治療目標人士，和引導病人設立預設醫療計劃的指引等。本土亦有相關例子，如食物及衛生局聯同醫院管理局及社會福利署跨部門推出的「智友醫社同行計劃」，由公立醫院轉介患上早中期認知障礙症的長者到參與計劃的長者地區中心，共同訂下日常護理方案，為他們提供從醫院延伸至社區中的連續性護理。此先導計劃更於本年度因應滿意成果，升級至常規服務，涵蓋所有醫管局聯網及41間長者地區中心。回歸此文主題，當局亦可研究由醫院辨識有紓緩治療需要的人士，將其轉介至社區之合作團隊，有系統地提供相應支援，此舉亦能促進發展現時偏向零散的社區晚期照顧服務。

自八十年代善寧會之成立，在發展晚期照顧的路上，香港已跌跌碰碰走了五十年有多。不論學術理論、民意調查、本地社區經驗和海外範例俯拾皆是。故此今天最關鍵是有關當局落實措施的決心，避免政策虎頭蛇尾。讓香港人能有尊嚴、自主地走人生最後一段路，這是人本社會任重道遠的使命。